一、背景与意义
随着我国社会经济的快速发展，人口老龄化的加剧和居民生活习惯的改变，慢性疾病的患病率和死亡率均呈上升趋势，给医疗卫生体系和社会经济带来了巨大的压力。
截至2023年，全球约有5.37亿的糖尿病患者，其中我国糖尿病病患者人数高达1.41亿人，糖尿病患者人数居全球首位。相关数据显示，我国慢性非传染性疾病导致的死亡人数占总死亡人数的88%以上，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题，加强慢病管理迫在眉睫。
为应对这些挑战，国家提出了深化医疗改革的要求，强调要构建以患者为中心的整合型医疗服务体系。余江区凭借其独特的历史背景和医疗资源，积极探索建设具有中国特色、打造“整合性慢病管理体系”的样板，形成“政府主导、社会力量推动”的全新整合型慢性病防控管理“余江模式”，吸引优质医疗资源落地余江，鼓励全国各地医师来余江行医，进一步促进全国医疗协作交流，倾力打造健康余江、数字余江，将余江区建设成为我国乃至全球的现代化疾病防控体系的标杆基地。
二、“余江模式”的核心理念
“余江模式”是一种以患者为中心的医疗和健康服务体系，旨在构建整合型医疗卫生服务体系，提高医疗服务效率、降低浪费、有效遏制医疗费用的不合理上涨，形成患者、医护人员、医疗机构、政府等多方共赢的局面。
“余江模式”作为一种创新的慢性病管理模式，充分利用区域内的医疗资源，促进医疗、公共卫生与社会治理的深度融合，展现出良好的可复制性和推广价值，其核心理念包含以下四个方面：
（1）政府主导，社会力量参与
在“余江模式”中，政府发挥主导作用，积极引导社会力量参与慢病管理，如龙彰谷公司，形成多方协作的工作机制。政府负责政策引导、资源配置和监管，龙彰谷公司提供专业慢病管理服务和创新方案。
（2）整合型服务体系
“余江模式”强调上下级医疗机构、公共卫生、社会服务等资源的协同合作，建立区域内的慢性病管理中心，形成“县域医共体”模式，确保医疗服务的连续性和可及性，提升整体服务效率。
（3）数据驱动的管理模式
在“余江模式”中，信息化与智能化管理是提升服务效率和质量的重要手段。通过建立整合型医疗与健康服务云平台，利用大数据分析患者健康状况，实现信息共享和智能化管理，提升慢性病管理的精准度和效率。
（4）以患者为中心的照护体系
“余江模式”强调将患者为中心，关注患者的需求与体验，通过建立患者管理团队和责任制照护体系，实现个性化的健康管理。
三、“余江模式”的实施步骤
（1）成立领导小组
在政府主导下，成立由各级卫生健康部门、龙彰谷公司及相关社会力量等多方代表组成的领导小组，统筹推进“余江模式”的实施，明确各方职责，确保项目的顺利开展。
（2）建立慢性病管理中心
在余江区医院设立慢性病管理中心，负责慢性病患者的管理、培训和数据分析。中心将整合区域内医疗资源，建立专病队伍，针对高发的慢性病（如高血压、糖尿病等）开展集中管理。
（3）推动信息化建设
建设慢性病管理云平台，实现患者信息的数字化管理。利用云平台建立患者健康档案，进行动态管理，确保信息的及时更新和共享。通过数据分析，识别高风险患者，及时提供干预措施。同时，利用智能化工具提升医护人员的工作效率。
（4）开展多样化健康活动
定期组织健康教育活动，提升居民对慢性病的认知和自我管理能力。通过社区活动，增强患者的参与感与归属感，促进慢性病管理的社会化。
（5）建立绩效考核机制
制定慢性病管理的绩效考核标准，激励医务人员积极参与慢性病管理，提高服务质量。
（6）加强培训与交流
定期开展医务人员培训和经验交流，提升基层医疗机构的服务能力和管理水平，确保管理工作的顺利开展。
（7）评估与反馈机制
建立定期评估与反馈机制，收集患者和医护人员的意见与建议，及时调整管理策略和服务内容。通过数据分析，评估慢性病管理的效果，为后续推广提供依据。
四、成效评估
（1）健康指标改善
通过定期评估慢性病患者的健康指标，监测管理效果，确保患者的健康水平逐步提升。
（2）提升慢性病管理水平
通过整合医疗资源和信息化管理，提升慢性病患者的管理效果，降低疾病的发生率和死亡率。
（3）医疗费用控制
分析医疗费用变化情况，评估整合型服务对医疗费用的影响，确保医疗资源的合理利用。
（4）形成可复制的医改样板
通过“余江模式”的成功实施，积累经验，为全国范围内的医改提供可复制的样板，推动健康中国建设。
五、结论
“余江模式”的探索与实践，将为中国的医改提供重要的借鉴与参考。通过政府主导与社会力量的有效结合，整合医疗资源，提升慢性病管理水平，成功应对慢性病管理的挑战，最终实现全面健康的目标。希望通过各方的共同努力，推动“余江模式”的落地与推广，为实现健康中国贡献力量。
